Nuomonė. Ar etiška priklausomybę nuo heroino gydyti metadonu?

Metadonas yra vienas iš medicinoje vartojamų narkotinių vaistų. Opioidų klasei taip pat priskiriami iš aguonų gaunami morfijus ir kodeinas, pusiau sintetinės medžiagos, gaunamos iš gamtinių opioidų juos chemiškai apdorojus, pavyzdžiui, buprenorfinas, ir chemiškai sukurti vaistai, tokie kaip fentanilis, metadonas, tramadolis.

Narkotiniai vaistai medicinoje dažniausiai skiriami skausmo malšinimui ir priklausomybės nuo opioidų gydymui.

Panaršius interneto puslapius, pamatysime, kad Lietuvoje skiriami tokie narkotiniai vaistai, kaip tramadolis (tabletėmis, ampulėmis), morfinas (injekcijomis ar prailginto veikimo tabletėmis, kuriose nuo 10 iki 200 mg morfino, metadono mikstūra, fentanilis (tabletėmis, ampulėmis, pleistrais), buprenorfinas pleistrais ir kiti vaistai vidutiniam ir sunkiam skausmui malšinti (dažniausiai, esant vėžiniams ir degeneraciniams sutrikimams, pooperacinio ar lėtinio skausmo gydymui ir pan.).

Tad klausimas, ar etiška priklausomybę nuo heroino gydyti metadonu prilygtų klausimui, ar etiška vėžiu sergančiam pacientui skirti morfiną ar fentanilį, kurie priklauso tai pačiai vaistų klasei kaip ir metadonas. Jeigu onkologinėmis ligomis sergančių pacientų gydymas narkotiniais vaistais yra priimtinas, kodėl toks pats principas negalėtų būti taikomas ir priklausomų nuo narkotinių medžiagų asmenų gydymui?

Priklausomybei nuo heroino gydyti pasaulyje nuo 1964 metų skiriamas metadonas ir nuo praėjusio amžiaus paskutinio dešimtmečio buprenorfino preparatai. Jų efektyvumas ir saugumas patikrintas daugeliu tyrimų, todėl, atlikusi kruopščią analizę, jų platų taikymą valstybėse nuo 2004 m. vienareikšmiškai rekomenduoja Pasaulio sveikatos organizacija. Šie vaistai priklausomybei gydyti yra skiriami ir Lietuvoje. Jei vaistai teisingai dozuojami ir pacientai juos reguliariai vartoja, gana greitai ir efektyviai nuslopinami sunkiausi priklausomybės simptomai – nenumaldoma trauka bet kokia kaina švirkšti heroiną ir narkotinės abstinencijos sukeltas „kaulų laužymas“. Pacientai, kurie vartoja tik gydytojo paskirtus šiuos vaistus, nėra apsvaigę ar sutrikusios koordinacijos, jie nesiskiria nuo kitų žmonių. Padidėja tokių pacientų galimybė valdyti savo gyvenimą, pozityviai keisti elgesį, o sumažėjus atkryčio tikimybei, ir palaipsniui nutraukti skiriamus vaistus.

Farmakoterapija opioidiniais vaistiniais preparatais plačiąja visuomenės sveikatos prasme laikoma itin svarbi virusinių infekcijų, ypač perduodamų per švirkštimo priemones (ŽIV infekcijos, virusinių hepatitų B ir C), kontrolei. Kai farmakoterapija opioidiniais vaistiniais preparatais skiriama problematiškiausiems narkotikų vartotojams, ji priskiriama ir vadinamajai „narkotikų žalos mažinimo“ strategijai. Šiuo atveju pirmaeiliu visuomenės interesu laikoma kiek įmanoma labiau suvaldyti visuomenei pavojingą elgesį, pvz. ŽIV infekcijos plitimą. Kai kurios Europos šalys (Vokietija, Šveicarija, Nyderlandai) itin problematiškiems ir beviltiškiems pacientams, kurie nepasiduoda jokiam gydymui, pastaruoju metu leidžia skirti ir 2 kartus per dieną švirkščiamą diamorfiną (heroiną), o socialiniai darbuotojai stengiasi tokį pacientą reintegruoti į visuomenę ir grąžinti gydytis įprastais būdais. Šiose šalyse atlikti dideli moksliniai tyrimai parodė, kad tokia kontraversiška intervencija yra pragmatiškiau nei sunkių ligonių įkalinimas. Tiesa, tokių „beviltiškų“ pacientų, gaunančių heroiną, yra gerokai mažiau, nei besigydančių kitais būdais.

Narkomanijos gydymas jokiu būdu negali apsiriboti tik medikamentų skyrimu. Visuomet itin svarbus psichosocialinės pagalbos komponentas. Šis yra tuo efektyvesnis, kuo ilgiau trunka, nes socialiniai įgūdžiai ir pozityvus elgesys formuojasi pamažu. Šiuolaikinė priklausomybių gydymo samprata pripažįsta, kad nėra vienintelio efektyviausio priklausomybės, kaip lėtinės ir recidyvuojančios smegenų ligos, gydymo, o tuo labiau „išgydymo“ būdo. Kuo daugiau įvairių pagalbos ir gydymo metodų bus realiai prieinama Lietuvoje, tuo didesniam skaičiui žmonių bus suteikta galimybė grįžti į ankstesnį gyvenimą.

Naujausios (2011) Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijos „Ensuring Balance in National Policies on Controlled Substances“ pabrėžia, kad nepaisant narkotinių vaistinių preparatų griežtos kontrolės, atitinkami vaistai turi būti lengvai prieinami pacientams, patiriantiems skausmą ir reikalingiems paliatyviosios slaugos, taip pat pacientams su priklausomybe nuo opioidų ir saugant visuomenę nuo ŽIV epideminio plitimo. Šalims rekomenduojama savo politikoje „subalansuoti“ griežtą narkotinių medžiagų kontrolę (importą-eksportą, apskaitą, pradavimą-išdavimą) su lengvu prieinamumu prie šių vaistų, tiems, kurių jų reikia pagal medicinines indikacijas.

Tarptautinė narkotikų kontrolės valdyba (International Narcotics Control Board – INCB), kuri yra aukščiausia Jungtinių Tautų institucija, prižiūrinti, kaip šalys laikosi tarptautinių narkotikų kontrolės konvencijų, ištyrusi kliūtis dėl opioidų prieinamumo ir nepakankamo naudojimo medicinos tikslais, 2010 m. pranešime atskleidė, kad pagrindiniai daugumos vyriausybių nurodyti trukdžiai yra žinios ir egzistuojantis požiūris. Su priklausomybėmis susiję nerimą keliantys klausimai tarp sveikatos priežiūros specialistų ir pacientų, bei mokymų sveikatos priežiūros specialistams stoka lieka pagrindinėmis nepakankamo opioidų naudojimo gydymo tikslais priežastimis. Nepagrįstai ribojantys įstatymai ir apsunkinantys reglamentai taip pat dažnai įvardijami kaip esminės kliūtys, dėl kurių opioidai nepakankamai naudojami medicinos tikslams.

Lietuvoje, lyginant su kitomis Europos Sąjungos šalimis ir JAV, skiriama gerokai mažiau opioidinių vaistų. Pavyzdžiui, morfino Lietuvoje vienam gyventojui 2008 m. suvartota 2.8 mg , tuo tarpu Prancūzijoje 38.2 mg, Vokietijoje – 22.5 mg, Švedijoje – 23.8 mg, Norvegijoje 23.5 mg.
Vokietijoje, Prancūzijoje, Ispanijoje, Norvegijoje ir kitose vakarietiškose šalyse priklausomybės nuo heroino farmakoterapija opioidiniais vaistiniais preparatais (buprenorfinu ir metadonu) skiriama daugiau nei pusei (50-60 proc.) visų švirkščiamųjų narkotikų vartotojų, tuo tarpu Lietuvoje – apie 10 proc. iš maždaug 7 000 vartojančių narkotikus švirkščiamuoju būdu.

Lietuvoje narkotinių ir psichotropinių vaistų kontrolė reglamentuojama tarptautinėmis Jungtinių Tautų narkotikų kontrolės 1961, 1971 ir 1988 m. konvencijomis, kurias pasirašiusi Lietuva, ir nacionaliniais teisės aktais, kurie yra harmonizuoti su Europos Sąjungos teisės aktais.

Esant pakankamai ir kokybiškai, suderintai su Europos Sąjunga, teisinei bazei, pagrindinės nepakankamo vaistų, priskirtų narkotinių medžiagų klasei, skyrimo pacientams, kuriems jų reikia, priežastys yra medicinos specialistų parengimo ir visos visuomenės, įskaitant specialistus, „požiūrio“ stereotipai. Tiek visuomenės, tiek ir medicinos specialistų mentalitetas, tebėra įtakojamas požiūrių, vyravusių Sovietų Sąjungoje. Tarp gydytojų ir kitų medicinos specialistų dar gaji baimė skirti vaistus, priskiriamus narkotinių medžiagų klasei. Kai kada šis reiškinys vadinamas „narkofobija“ (iracionalia, paniška narkotinių medžiagų baime), kada vyrauja praktika skirti vaistus ne pagal indikacijas ir paciento poreikius, bet laikomasi principo „kuo mažiau, tuo geriau“.

Lietuvos piliečiai dėl tokio visuomenės ir medicinos specialistų požiūrio patiria žalą. Santykinai didelis skaičius pacientų, ypač rajonuose, sergančiųjų onkologinėmis ligomis, gauna nepakankamą skausmo malšinimą, turi kentėti didelį skausmą ir priversti gyventi žemesnės kokybės gyvenimą nei pasiekiamas kitose Europos Sąjungos šalyse. Iš kitos pusės, gydymas nuo narkomanijos didžiojoje Lietuvos teritorijoje yra nepakankamai prieinamas. Dabar šis gydymas prieinamas tik 13 savivaldybių iš 60-ties, o dėl nepakankamo valstybės dėmesio šiai itin problematiškai tikslinei grupei, reikia pripažinti, kad ir sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos ne visada kokybiškai. Dėl to narkotikų švirkštimas jau porą dešimtmečių Lietuvoje tebelieka pagrindinė ŽIV infekcijos ir virusinio hepatito C plitimo priežastis.

Nepakankama prieiga prie gydymo susijusi su jauno amžiaus žmonių mirtimis nuo narkotikų perdozavimo, didesniu nusikalstamumu ir didesniu nuteistųjų skaičiumi laisvės atėmimo vietose. Tai pavirsta dideliais ekonominiais nuostoliais: ŽIV infekcijos gydymui medikamentai kainuoja vienam žmogui 26 - 30 tūkst. Lt per metus, o šis skiriamas iki gyvenimo pabaigos. Tik kiek mažiau kainuoja virusinio hepatito C gydymo kursas – apie 20 tūkst. litų. Įkalintųjų išlaikymas laisvės atėmimo vietose brangus ir resocializacijos prasme mažai efektyvus. Dėl narkotikų vartotojų daromų nusikaltimų policija ir teismai yra užverčiami bylomis, kurių galėtų būti žymiai mažiau, jei būtų užtikrinta prieiga prie narkomanijos gydymo.

Narkotinių vaistų skyrimą medicinos tikslams, siekiant palengvinti paciento fizinę būklę ir pasiekti žymių pokyčių visuomenės sveikatoje, jokiais būdais negalima tapatinti dažnai iškeliamam kontrargumentui, neva tai „narkotikų legalizavimas“. Narkotinių vaistų skyrimas medicinos tikslams ir jų kontrolė yra įteisintas Jungtinių Tautų narkotikų kontrolės konvencijose ir Europos Sąjungos teisės aktuose, o vyriausybės kviečiamos labiau išnaudoti jų pozityvų potencialą savo piliečių sveikatos ir gyvenimo kokybės gerinimui.